「工银瑞信基金管理公司」“大病”谁管?保险公司的“苛刻”条款是无效的,并获得了赔偿

股票资讯  2021-04-08 22:38:28

保险公司的“苛刻”条款对赔偿10万没有影响

广州老阿姨接到病危通知,治疗费用27万多元。但保险公司以“不够严重”为由拒绝赔偿。广州天河区法院近日审理了一起保险公司因保险合同未“投保”而拒绝赔付的案件,责令保险公司赔付10万元。

“大病”谁管?

2015年8月,老艾领出了一家保险公司的“TK万能保险(2015)保障计划”,保额10万元。2019年3月,劳艾因突然晕厥入院,确诊为心肌病、频发室性早搏(起源于右心室流出道间隔部和起源于右心室调节束)、心室颤动。在住院期间,老阿姨进行了“ICE超声导管引导下射频消融”并植入了起搏器。她曾经接到病危通知,医药费花了27多万。

出院后,老艾向保险公司申请赔偿,但某保险公司以“不符合保险合同约定的重症心肌病标准”为由拒绝赔偿。老阿姨随后将一家保险公司告上法庭,要求其承担保险责任,并支付保险赔偿金10万元。

对此,保险公司声称,老艾提供的医院病历无法证实她所患的“心肌病”符合保险合同中的“重症心肌病”情况。而且“重症心肌病”在保险合同条款中已有明确定义,其疾病特征与保险条款和病历描述明显不符。所以老阿姨的病不属于保险责任范围,保险公司拒绝承担保险责任在法律上是有正当理由的。

“苛刻”条款被认定无效

天河区法院经审理认为“重症心肌病”纠纷条款无效,被告保险公司根据该条款拒绝赔偿的理由不足。老艾患的心肌病变已投保重疾险,被告保险公司被判按保险合同向老艾支付保险赔偿金10万元。

法官表示,在本案中,“重症心肌病”是保险公司选择投保并自行界定的重大疾病。本案涉及的保险合同将“重症心肌病”定义为“左心室增大至少达到正常值上限的120%,左心室射血分数持续低于40%”。其实是只发生在一些心肌病如原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病或继发性冠心病引起的瓣膜性心脏病中的后遗症。这一条款使得保险合同的赔偿标准极其严格,将赔偿的可能性降到了最低点。

据此,法官指出,保险公司判定老艾“心功能测EF()60,房室腔大小正常”,不符合“重症心肌病”的承保责任标准,明显超出普通人的预期。事实上,老艾因“心肌病”手术植入心脏起搏器而被病危通知,并为此支付了27万余元的巨额治疗费,病情已明显达到严重程度。由此可见,保险合同中规定的“重症心肌病”争议条款的限制过于苛刻和不合理。但是,保险公司并没有充分说明和明确指出该条款的“特殊限制”。因此,该条款排除了老阿毅在投保时的合理预期,与签订保险合同的目的背道而驰。

法官还指出,保险合同中有争议的“重症心肌病”条款是保险公司事先准备的格式条款,保险公司严重缩小了承保范围,减少了自身的责任,排除了老阿依根据保险合同应享有的权利,使老阿依在花费巨额医疗费后无法如期获得保险合同保障。有争议的“重症心肌病”条款不仅符合“标准条款”的法律无效性,也违反了诚实信用原则。因此,根据法律,该条款应被视为无效。


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